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医保基金面临过度医疗“黑洞” 出院需走后门

[2015-11-27 17:17:26] 来源:新华网 编辑:海章 点击量:
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导读:卫生、人社等多部门协同控制医药费用过快增长,让医保基金惠及更多患者,成为当下亟待解决的迫切问题。

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  医院控费 需综合施治

  除了医疗费用增长对医保基金形成压力外,医保部门还要面临种种骗取医保基金的企图。医保政策规定,有第三方赔偿的外伤患者不予补偿。也就是说,外伤患者由医保部门审核确认没有第三方才予以补偿。“稽查科的同志天天往交警支队跑,但能得到交警认定的外伤少之又少。在医院,99.9%的外伤患者没有第三方。但是每天交通事故那么多,伤者都去哪儿了?”厉建海对此一直十分困惑。

  直到他听说一起交通事故,责任方已赔付7万元,受伤的人拿出1万元给医生,医生帮他把病历改成“从房顶掉下去摔伤”才恍然大悟:没有第三方的外伤患者就可以从医保报销,实现“两头赚钱”。为防止医院与伤者联手套取医保基金,日照市把意外伤害从“大病据实结算”目录中拿出来,放到总额支付里。

  2015年2月由华中科技大学、人民出版社联合发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》认为,医疗保险基金正面临巨大风险。从2000年至2013年,城镇职工基本医疗保险基金收入的年平均增幅为33.20%,而支出的年平均增幅为34.39%。以此趋势推测,2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象,到2024年就出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

  枣庄市卫生局医改办主任袁汝亮认为,医药费用增长的因素非常复杂,既有合理的方面,也有不合理的方面,可调节的余地也不一样,需要卫生、人社等部门采取包括支付方式改革、行政、经济等多种手段管控,比如将“次均费用零增长”纳入医院目标责任制考核,将平均住院费用、门诊次均费用、药占比等列入医院等级评审标准。

  山东大学齐鲁医院谢力认为,医保的制度设计需要改进和完善。现有的制度鼓励患者大量占用医疗资源,因为他如果不用,这个钱就被别人使用。在“不看白不看”的心态下,有人从医院开出大量药品,转手就卖给医院门口收药的药贩。有的检查项目,在门诊上做,医保不报销,或报销比例较低,有些人就先住院再检查,各项检查的报销比例高了,还占用了本来紧张的床位资源。

  “医保在制度设计上应该考虑到,医保卡用得少的,报销比例应高一点,用得多的人,比销比例应该低一些,对于多年不使用医保卡的人,可以奖励做全面体检,从而约束滥用医保基金的现象。”谢力说。

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